Data di pubblicazione: 10/8/2018
 
Pubblicate le nuove linee-guida sull’acalasia.
 
Zaninotto G, Bennett C, Boeckxstaens G, Costantini M, Ferguson MK, Pandolfino JE, et al.Dis Esophagus. 2018 Sep 1;31(9). doi: 10.1093/dote/doy071
 
Sono state appena pubblicate sulla rivista Disease of the Esophagus le linee guida della ISDE (International Society for Diseases of the Esophagus) sulla gestione clinica della acalasia [1]. Questa pubblicazione è degna di nota per almeno due ragioni: in primis, è la prima linea guida pubblicata congiuntamente da gastroenterologi e chirurghi sull’argomento. In secondo luogo, introduce la per-oral endoscopic miotomy (POEM) tra le opzioni terapeutiche raccomandate.
Per quanto attiene la diagnosi di patologia, viene ribadita la necessità della manometria esofagea ad alta risoluzione per porre diagnosi di acalasia, quindi classificata secondo Chicago v3.0. Sul fronte terapeutico, si sconsiglia l’uso di terapie farmacologiche con nitrati, calcio-antagonisti e inibitori delle fosfodiesterasi, mentre l'iniezione di tossina botulinica viene riservata ai pazienti con età maggiore di 50 anni e controindicazioni alla chirurgia o alla dilatazione endoscopica. Entrambe queste ultime opzioni sono indicate come trattamenti efficaci nel ridurre i sintomi e nel migliorare la funzione deglutitoria, precisando che la chirurgia raggiunge buoni risultati soprattutto nei tipi I e II sec. Chicago, mentre presenta una minor efficacia nel tipo III (la cosiddetta acalasia con spasmo).
Alla POEM sono dedicate diverse raccomandazioni. Brevemente, questa tecnica consiste nella creazione di un tunnel sottomucoso a partire da circa 13 cm prossimalmente alla giunzione esofago-gastrica ed esteso fino a circa 2 cm distalmente a questa; questo spazio permette di effettuare una miotomia extra-mucosa estesa dello strato circolare della tonaca muscolare esofagea e cardiale [2].
La POEM si propone come alternativa alla miotomia chirurgica con tecnica di Heller associata ad emifundoplicatio, anteriore secondo Dor o posteriore secondo Toupet. La POEM offre come vantaggi principali la minore invasività e la possibilità di estendere maggiormente la miotomia a livello esofageo, risultando più efficace per la cosiddetta acalasia con spasmo (III tipo nella classificazione di Chicago) e per lo spasmo esofageo distale, condizioni caratterizzate da contrazioni simultanee dell’esofago in >20% delle deglutizioni [3]. D’altro canto, il principale svantaggio risulta nella maggiore incidenza di malattia da reflusso gastroesofageo post-procedurale, in quanto la metodica endoscopica non prevede, a differenza della tecnica chirurgica, la creazione di una valva anti-reflusso.
Nel dettaglio, la linea guida ISDE raccomanda la POEM come terapia efficace nel controllo della disfagia nel paziente acalasico, con risultati a breve e medio termine comparabili alla miotomia chirurgica. Si sottolinea che il paziente deve essere adeguatamente informato sulla maggior incidenza post-intervento di reflusso gastro-esofageo. Inoltre, la POEM viene indicata come terapia di salvataggio in caso di persistenza o recidiva dei sintomi dopo dilatazione endoscopica o miotomia chirurgica inefficace.
Il testo completo della linea guida può essere consultato al seguente link: https://academic.oup.com/dote/article/31/9/doy071/5087687


Bibliografia
  1. Zaninotto G, Bennett C, Boeckxstaens G, Costantini M, Ferguson MK, Pandolfino JE, et al. The 2018 ISDE achalasia guidelines. Dis Esophagus [Internet]. 2018 Sep 1 [cited 2018 Sep 20];31(9). Available from: http://academic.oup.com/dote/article/31/9/doy071/5087687
  2. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Mar 30;42(04):265–71.
  3. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJPM, et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015 Feb;27(2):160–74.
 
[Articolo segnalato dal Dr. Leonardo Frazzoni]
 
 
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