Data di pubblicazione: 6/18/2018
 
Il trapianto di fegato in pazienti con insufficienza epatica acuta su cronica severa (aclf-3)
Artru F, Louvet A, Ruiz I, Levesque E, Labreuche J, Ursic-Bedoya J, et al. J Hepatol. 2017 Oct;67(4):708-715. doi: 10.1016/j.jhep.2017.06.009
 
L’insufficienza epatica acuta su cronica (ACLF) rappresenta una condizione clinica sistemica caratterizzata da un interessamento multiorgano e un’elevata mortalità a breve termine (1). La prevalenza di ACLF è del 24-40% in pazienti con cirrosi epatica al momento dell’ospedalizzazione(2, 3). L’abuso alcolico attivo e le infezioni batteriche rappresentano le principali cause scatenanti, producendo una massiva risposta infiammatoria sistemica e un danno multiorgano(4). L’ACLF è classificata in relazione al numero e alla severità del coinvolgimento degli organi extra-epatici (5, 6). In particolare, nei pazienti che presentano ACLF-3 (interessamento di ≥ 3 organi), la mortalità senza trapianto di fegato a 28 e 90 giorni si attesta rispettivamente al 92% e al 99% (5). Per tali pazienti, che richiedono quasi sempre un trattamento intensivo (ventilazione meccanica, emodialisi, supporto inotropo), il ricorso al trapianto di fegato è dibattuto, a causa di elevato tasso di mortalità e morbidità intra e peri-operatorie.
Un recente studio retrospettivo multicentrico francese(7) ha esaminato l’outcome di 73 pazienti con cirrosi epatica e ACLF-3 che dal 2008 al 2014 sono stati sottoposti a trapianto di fegato. L’outcome di tali pazienti è stato confrontato con: a) un gruppo di pazienti sottoposti a trapianto di fegato con gradi inferiori di ACLF (ACLF 0-2); b) un gruppo di pazienti aventi caratteristiche simili in termini di età, sesso, grado di ACLF, ma che non hanno eseguito trapianto di fegato.
L’età media dei 73 pazienti esaminati era di 58 anni, il 50% presentava shock settico come causa di ACLF, il tempo di attesa in lista è stato di 8 (1-24) giorni. Il 100% dei pazienti ha presentato almeno una complicanza post-trapianto (infettiva 80%, renale 78%, polmonare 65%, neurologica 61%). Sette (9.5%) pazienti sono deceduti entro tre mesi dal trapianto. La sopravvivenza ad un anno è stata tuttavia significativamente più elevata rispetto ai pazienti matchati per severità di malattia epatica ma non sottoposti a trapianto di fegato (83% vs 8%, p<0.0001), ma non inferiore rispetto al gruppo di controllo costituito da pazienti trapiantati con gradi inferiori di ACLF(ACLF-3 vs ACLF-2 83% vs 86%, p=0.6).
Gli Autori hanno inoltre individuato sanguinamento digestivo attivo, controllo della sepsi per meno di 24h, instabilità emodinamica, severa insufficienza respiratoria come i soli fattori che controindicavano il trapianto di fegato.
A differenza di precedenti studi (8, 9) che avevano dimostrato una prognosi infausta post-trapianto, soprattutto a causa di complicanze peri-procedurali, tale studio ha confermato la possibilità di considerare pazienti con ACLF-3 come potenziali candidati al trapianto di fegato. Futuri studi prospettici e su coorti più ampie saranno necessari:
  • per identificare punteggi o algoritmi in grado di predire la soglia di non candidabilità al trapianto di fegato, confermando i fattori che sono stati attualmente considerati come prognosticamente negativi(10)(11);
  • per identificare il corretto timing per il trapianto di fegato. Lo studio francese ha infatti documentato come il trattamento intensivo non migliorasse significativamente l’outcome del paziente;
  • per valutare l’impatto sulla mortalità post-trapianto nel lungo periodo e sulla morbidità legata alle complicanze intra/peri-operatorie;
  • per valutare la recidiva di consumo alcolico in pazienti sottoposti a trapianto per epatite acuta alcolica su cirrosi epatica alcol-relata. Nello studio in oggetto, la diagnosi di cirrosi era ottenuta in ben il 20% dei pazienti dopo l’ingresso in Terapia Intensiva, configurando l’impossibilità temporale di svolgere adeguate valutazioni tossicologiche o psicologiche, come peraltro proposto in un precedente studio multicentrico da Mathurin et al (12).
  1. Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, Cordoba J, et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology. 2013;144(7):1426-37, 37.e1-9.
  2. Bajaj JS, O'Leary JG, Reddy KR, Wong F, Biggins SW, Patton H, et al. Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures. Hepatology. 2014;60(1):250-6.
  3. Sargenti K, Prytz H, Nilsson E, Kalaitzakis E. Predictors of mortality among patients with compensated and decompensated liver cirrhosis: the role of bacterial infections and infection-related acute-on-chronic liver failure. Scand J Gastroenterol. 2015;50(7):875-83.
  4. Hernaez R, Solà E, Moreau R, Ginès P. Acute-on-chronic liver failure: an update. Gut. 2017;66(3):541-53.
  5. Gustot T, Fernandez J, Garcia E, Morando F, Caraceni P, Alessandria C, et al. Clinical Course of acute-on-chronic liver failure syndrome and effects on prognosis. Hepatology. 2015;62(1):243-52.
  6. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, Amoros A, Moreau R, Ginès P, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2014;61(5):1038-47.
  7. Artru F, Louvet A, Ruiz I, Levesque E, Labreuche J, Ursic-Bedoya J, et al. Liver transplantation in the most severely ill cirrhotic patients: A multicenter study in acute-on-chronic liver failure grade 3. J Hepatol. 2017;67(4):708-15.
  8. Saab S, Wang V, Ibrahim AB, Durazo F, Han S, Farmer DG, et al. MELD score predicts 1-year patient survival post-orthotopic liver transplantation. Liver Transpl. 2003;9(5):473-6.
  9. Jacob M, Copley LP, Lewsey JD, Gimson A, Toogood GJ, Rela M, et al. Pretransplant MELD score and post liver transplantation survival in the UK and Ireland. Liver Transpl. 2004;10(7):903-7.
  10. Gustot T, Agarwal B. Selected patients with acute-on-chronic liver failure grade 3 are not too sick to be considered for liver transplantation. J Hepatol. 2017;67(4):667-8.
  11. Levesque E, Winter A, Noorah Z, Daurès JP, Landais P, Feray C, et al. Impact of acute-on-chronic liver failure on 90-day mortality following a first liver transplantation. Liver Int. 2017;37(5):684-93.
  12. Mathurin P, Moreno C, Samuel D, Dumortier J, Salleron J, Durand F, et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2011;365(19):1790-800.
 
[Articolo segnalato dal Dr. Alberto Ferrarese]
 
 
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